ATTEST VOOR ZIEKENFONDS

Ondergetekende Herman Janssens, secretaris, verklaart ................................................................................................................................................. ingeschreven te hebben als lid van onze sportvereniging KC AGO Aalst vzw voor het seizoen 2021 – 2022.

Gegevens van het ingeschreven lid:

Naam

 

Adres

 

 

Geboortedatum

 

Betaald bedrag

 

Datum van betaling

 

 

Kleef hier een klever

van je ziekenfonds

 

Gegevens van de vereniging:

Naam

Korfbalclub AGO Aalst vzw

Adres

Italiënweg 16

9320 Erembodegem

Aangesloten bij

Koninklijke Belgische Korfbalbond (KBKB)

Aansluitingsnummer

81

Contactpersoon

Herman Janssens

E-mail

ago.aalst@korfbal.be

Handtekening verantwoordelijke en datum                                                                            Stempel van de vereniging

 

KORFBALCLUB AGO AALST VZW
Italiënweg 16
9320 Aalst-Erembodegem
ago.aalst@korfbal.be – 0495/402106